WNIOSEK
ŻĄDANIE WYDANIA ZAŚWIADCZENIA O WYSOKOŚCI PRZECIĘTNEGO MIESIĘCZNEGO DOCHODU
PRZYPADAJĄCEGO NA JEDNEGO CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO
Skrócona instrukcja wypełniania
1. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI.
2. Pola wyboru zaznaczaj lub
ORGAN PROWADZĄCY POSTĘPOWANIE W SPRAWIE WYDANIA ZAŚWIADCZENIA1)
Burmistrz Miasta Braniewa
1) Zaświadczenie wydaje wójt, burmistrz lub prezydent miasta właściwy ze względu na miejsce zamieszkania osoby fizycznej
żądającej wydania zaświadczenia.
CZĘŚĆ I
DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY I JEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO
1. Dane osoby fizycznej wnoszącej żądanie, zwanej dalej „wnioskodawcą”.
DANE WNIOSKODAWCY
1. Imię (imiona)
………………………………………………………………………….………………………………………..
2. Nazwisko
…………………………………………………………………………………….……………………………..
3. Numer PESEL
4. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość1)
………………………………………………………………………………………………………..
1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie posiadasz numeru PESEL.
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA
1. Gmina / dzielnica
………………………………………………………………………….………………………………………..
2. Kod pocztowy ___ ___-___ ___ ___
3. Miejscowość:
4. Ulica ……………………………………………………………………………………………………….
5. Numer domu 6. Nr mieszkania 7. Numer telefonu1) lub 08. Adres poczty elektronicznej1)
………………………………………………………………………………………………………
1) Podaj numer telefonu, jeżeli posiadasz, lub adres poczty elektronicznej (e-mail), jeżeli posiadasz.
2. Dane członków gospodarstwa domowego. Moje gospodarstwo domowe jest:
jednoosobowe wieloosobowe
V
X
Definicja gospodarstwa domowego: zgodnie z art. 411 ust. 10j ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r.
Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2020 r. poz. 1219, z późn. zm.) gospodarstwo domowe tworzy
osoba występująca z żądaniem, samotnie zamieszkująca i gospodarująca (gospodarstwo domowe
jednoosobowe), albo osoba występująca z żądaniem oraz osoby z nią spokrewnione lub
niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie z nią zamieszkujące i gospodarujące
(gospodarstwo domowe wieloosobowe).
W skład mojego gospodarstwa domowego wchodzą:
DANE OSOBY 1 WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO
1. Imię (imiona)
…………………………………………………………………………………….……………………………..
2. Nazwisko
…………………………………………………………………………………….……………………………..
3. Numer PESEL
4. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość1)
……………………………………………………………………………………………………
1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie posiadasz numeru PESEL.
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA
1. Gmina / dzielnica
…………………………………………………………………………………….……………………………..
2. Kod pocztowy ___ ___-___ ___ ___
3. Miejscowość
…………………………………………………………………………………….……………………………..
4. Ulica
…………………………………………………………………………………….……………………………..
5. Numer domu ______ 6. Nr mieszkania _____
DANE OSOBY 2 WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO
1. Imię (imiona)
…………………………………………………………………………………….……………………………..
2. Nazwisko
…………………………………………………………………………………….……………………………..
3. Numer PESEL
4. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość1)
……………………………………………………………………………………………………..
1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie posiadasz numeru PESEL.
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA
1. Gmina / dzielnica
…………………………………………………………………………………….……………………………..
2. Kod pocztowy ___ ___-___ ___ ___
3. Miejscowość
…………………………………………………………………………………….……………………………..
4. Ulica
…………………………………………………………………………………….……………………………..
5. Numer domu ______ 6. Nr mieszkania _____
DANE OSOBY 3 WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO
1. Imię (imiona)
…………………………………………………………………………………….……………………………..
2. Nazwisko
…………………………………………………………………………………….……………………………..
3. Numer PESEL
4. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość1)
…………………………………………………………………………………………………….
1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie posiadasz numeru PESEL.
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA
1. Gmina / dzielnica
…………………………………………………………………………………………………….
2. Kod pocztowy ___ ___-___ ___ ___
3. Miejscowość
…………………………………………………………………………………………………….
4. Ulica
…………………………………………………………………………………………………….
5. Numer domu ______ 06. Nr mieszkania _____
DANE OSOBY 4 WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO
1. Imię (imiona)
……………………………………………………………………………………………………..
2. Nazwisko
……………………………………………………………………………………………………..
3. Numer PESEL
4. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość1)
……………………………………………………………………………………………………..
1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie posiadasz numeru PESEL.
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA
1. Gmina / dzielnica
……………………………………………………………………………………………………
2. Kod pocztowy ___ ___-___ ___ ___
3. Miejscowość
……………………………………………………………………………………………………..
4. Ulica
…………………………………………………………………………………………………….
5. Numer domu ______ 6. Nr mieszkania _____
* W przypadku gdy oświadczenie dotyczy więcej niż czterech członków gospodarstwa domowego, dodaj
formularz określający dane kolejnych członków gospodarstwa domowego.
3. Zaznacz organ, do którego w roku kalendarzowym1)
opłacane były
składki na ubezpieczenie zdrowotne za Ciebie i członków Twojego gospodarstwa domowego:
Zakład Ubezpieczeń Społecznych
Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego
brak2)
inny
Nazwa i adres właściwej jednostki
…………………………………………………………………………………………………….
1) Wpisz rok kalendarzowy, z którego będzie ustalany dochód Twojego gospodarstwa domowego. Zgodnie z art. 411
ust. 10k ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska wysokość przeciętnego miesięcznego
dochodu, o którym mowa w ust. 10g art. 411 tej ustawy, jest ustalana na podstawie dochodów osiągniętych w:
a) przedostatnim roku kalendarzowym poprzedzającym rok, w którym złożono żądanie wydania
zaświadczenia, o którym mowa w ust. 10g art. 411 tej ustawy w przypadku żądania złożonego w
okresie od dnia 1 stycznia do dnia 31 lipca danego roku;
b) ostatnim roku kalendarzowym poprzedzającym rok, w którym złożono żądanie wydania zaświadczenia, o
którym mowa w ust. 10g art. 411 tej ustawy w przypadku żądania złożonego w okresie od dnia 1
sierpnia do dnia 31 grudnia danego roku.
2) Zaznacz „brak”, gdy ani za Ciebie, ani za żadnego z członków Twojego gospodarstwa domowego nie były
odprowadzane składki na ubezpieczenie zdrowotne.
4. Dane dotyczące dochodów1) członków gospodarstwa domowego
Rok kalendarzowy2)
Kwota alimentów
wyniosła
:
,gr
1) Dochodem gospodarstwa domowego po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób są:
przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f
ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1426, z późn. zm.)
pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na
ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne
(dane o tych dochodach organ uzyskuje samodzielnie), dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem
dochodowym od osób fizycznych (organ ustala je na podstawie Twojego oświadczenia Część III wniosku),
dochody z gospodarstwa rolnego (organ ustala je na podstawie podanej przez Ciebie wielkości gospodarstwa
rolnego Część IV wniosku), dochody z działalności opodatkowanej na podstawie przepisów o zryczałtowanym
podatku dochodowym (organ ustala je na podstawie dołączanego przez Ciebie do wniosku zaświadczenia z
Urzędu Skarbowego).
2) Wpisz rok kalendarzowy, z którego będzie ustalany dochód Twojego gospodarstwa domowego.
4.2 W roku kalendarzowym1) ja lub członkowie mojego gospodarstwa domowego (wskazani w punkcie 2
wniosku):
TAK NIE osiągnęli dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na
zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r.
o podatku dochodowym od osób fizycznych w Części III wniosku, (w przypadku zaznaczenia
„TAK”
wypełnij dodatkowo oświadczenie o dochodzie Twoim lub członka/członków gospodarstwa
domowego Część III wniosku)
TAK NIE osiągnęli dochody z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów
o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby
fizyczne ryczałt ewidencjonowany lub karta podatkowa
(w przypadku zaznaczenia „TAK” dołącz do wniosku zaświadczenie z Urzędu Skarbowego
zawierające dane dotyczące opodatkowania działalności Twojej lub członka/członków Twojego
gospodarstwa domowego, podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o
zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby
fizyczne ryczałt ewidencjonowany lub karta podatkowa)
TAK NIE osiągnęli dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego
(w przypadku zaznaczenia „TAK” wypełnij oświadczenie o wielkości Twojego gospodarstwa
rolnego lub gospodarstwa rolnego członka/członków Twojego gospodarstwa domowego Część
IV wniosku)
……………………….. __ __/__ __/__ __ __ __ ………..………………………
(miejscowość) (data: dd / mm / rrrr) (podpis wnioskodawcy)
CZĘŚĆ II
OŚWIADCZENIE
Potwierdzam, że występuję z żądaniem wydania zaświadczenia, ponieważ
Narodowy Fundusz Ochrony Środowiska lub wojewódzki fundusz ochrony
środowiska wymaga zaświadczenia w celu przyznania dofinansowania.
Oświadczam, że:
osoby wymienione w CZĘŚCI I w punkcie 2 wniosku są członkami mojego gospodarstwa domowego,
wszystkie podane we wniosku dane są prawdziwe.
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1) ……………………………………………………………………………………………………
2) ……………………………………………………………………………………………………
3) ……………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia.
……………………….. __ __/__ __/__ __ __ __ ………..…………………………
(miejscowość) (data: dd / mm / rrrr) (podpis wnioskodawcy)
CZĘŚĆ III
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
O DOCHODACH SWOICH LUB CZŁONKA
GOSPODARSTWA DOMOWEGO INNYCH NIŻ
DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU
PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH
NA ZASADACH OKREŚLONYCH
W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F
USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R.
O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH
DANE CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO, KTÓREGO DOTYCZY
OŚWIADCZENIE* (nie wypełniaj, jeżeli oświadczenie dotyczy Twoich dochodów)
Imię (imiona)
……………………………………………………………………………………………………………………..
Nazwisko
……………………………………………………………………………………………………………………..
Numer PESEL
Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość1)
…………………………………………………………………………………………………………..
1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie posiadasz numeru PESEL.
Rok (rrrr)
Oświadczam, że ja albo wyżej wymieniony członek mojego gospodarstwa domowego w roku kalendarzowym1)
uzyskał dochód w wysokości: zł
,
z tytułu2)
1. -----------------------------------------------------------------------
,
zł,
(wpisz rodzaj dochodu)
2. -----------------------------------------------------------------------
,
zł,
(wpisz rodzaj dochodu)
3. -----------------------------------------------------------------------
,
zł,
(wpisz rodzaj dochodu)
4. -----------------------------------------------------------------------
,
zł,
(wpisz rodzaj dochodu)
5. -----------------------------------------------------------------------
,
zł.
(wpisz rodzaj dochodu)
1) Wpisz rok kalendarzowy, z którego będzie ustalany dochód Twojego gospodarstwa domowego.
2) W oświadczeniu należy wpisać następujące rodzaje dochodów niepodlegających opodatkowaniu podatkiem
dochodowym od osób fizycznych – art. 411 ust. 10i ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska
w związku z art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2020 r. poz.
111):
renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w
przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
świadczenie pieniężne,
dodatek
Kompensacyjny,
oraz ryczałt energetyczny
określone
w przepisach
o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej
przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i
batalionach
budowlanych,
dodatek kombatancki,
ryczałt
energetyczny i
dodatek kompensacyjny
określone
w
przepisach
o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego,
świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom
deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub
Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,
ryczałt energetyczny, emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań
wojennych w latach 1939–1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,
renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny
oraz członków
ich rodzin,
renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało
w związku
z przymusowym
pobytem na
robotach w III
Rzeszy Niemieckiej w latach 19391945,
otrzymywane
z zagranicy,
zasiłki chorobowe określone
w przepisach o
ubezpieczeniu społecznym rolników oraz
w przepisach
o systemie ubezpieczeń społecznych,
środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji
międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej
pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami,
organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym
również w przypadkach gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu
upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym
służyć ma ta pomoc,
należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na
terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą – w wysokości odpowiadającej
równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników
zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z
dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz. U. z 2020 r. poz. 1320),
należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i
jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub
wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu
lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom
pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił
wielonarodowych,
należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez
funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu i Służby
Więziennej, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód,
dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni
produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne,
alimenty na rzecz dzieci,
stypendia doktoranckie przyznane na podstawie art. 209 ust. 1 i 7 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. Prawo o
szkolnictwie wyższym i nauce (Dz. U. z 2020 r. poz. 85, z późn. zm.), a także – zgodnie przepisem przejściowym:
art. 336 pkt 1 ustawy z dnia 3 lipca 2018 r. Przepisy wprowadzające ustawę – Prawo o szkolnictwie wyższym i
nauce (Dz. U. poz. 1669, z późn. zm.) – dotychczasowe stypendia doktoranckie określone w art. 200 ustawy z
dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2017 r. poz. 2183, z późn. zm.), stypendia
sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2020 r. poz. 1133) oraz
inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom,
- kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby
wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich,
- należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych
na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu
wyżywienia tych osób,
dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2019 r.
poz. 2215),
dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej
strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych,
ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i
prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego „Polskie Koleje Państwowe”,
ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla
kamiennego w latach 20032006,
świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora,
dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego,
dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą
Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i
obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne,
renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji
Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju
obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów
Wiejskich,
zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce
alimentacyjnej,
świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów,
pomoc materialną o charakterze socjalnym określoną w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o
systemie oświaty (Dz. U. z 2020 r. poz. 1327) oraz świadczenia, o których mowa w art. 86 ust. 1 pkt 1–3 i 5 oraz
art. 212 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce, a także – zgodnie z przepisem
przejściowym: art. 336 pkt 2 ustawy z dnia 3 lipca 2018 r. – Przepisy wprowadzające ustawę – Prawo o
szkolnictwie wyższym i nauce – dotychczasową pomoc materialną określoną w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8, art.
173a, art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 i art. 199a ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym,
kwoty otrzymane na podstawie art. 27f ust. 810 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od
osób fizycznych,
świadczenie pieniężne określone w ustawie z dnia 20 marca 2015 r. o działaczach opozycji antykomunistycznej
oraz osobach represjonowanych z powodów politycznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 319, z późn. zm.),
świadczenie rodzicielskie,
zasiłek macierzyński, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników,
stypendia dla bezrobotnych finansowane ze środków Unii Europejskiej,
przychody wolne od podatku dochodowego na podstawie art. 21 ust. 1 pkt 148 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r.
o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne oraz
składki na ubezpieczenia zdrowotne.
Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia.
……………………….. __ __/__ __/__ __ __ __ ………..…………………………
(miejscowość) (data: dd / mm / rrrr) (podpis wnioskodawcy)
* W przypadku gdy oświadczenie dotyczy więcej niż jednego członka gospodarstwa domowego, dodaj
formularz określający dane kolejnych członków gospodarstwa domowego.
CZĘŚĆ IV
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
O WIELKOŚCI GOSPODARSTWA ROLNEGO JEGO
LUB CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO WNIOSKODAWCY, WYRAŻONEJ W
HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI
DANE CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO, KTÓREGO DOTYCZY OŚWIADCZENIE*
(nie wypełniaj, jeżeli oświadczenie dotyczy Twojego gospodarstwa rolnego)
Imię (imiona)
…………………………………………………………………………………………………………..
Nazwisko
…………………………………………………………………………………………………………..
Numer PESEL
Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość1)
…………………………………………………………………………………………………………..
1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie posiadasz numeru PESEL.
Oświadczam, że w roku kalendarzowym:
przeciętna powierzchnia mojego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa rolnego wyżej wymienionego członka
gospodarstwa domowego w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni wynosiła:
,
Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
……………………….. __ __/__ __/__ __ __ __ ………..…………………………
(miejscowość) (data: dd / mm / rrrr) (podpis wnioskodawcy)
* W przypadku gdy oświadczenie dotyczy więcej niż jednego członka gospodarstwa domowego, dodaj
formularz określający dane kolejnych członków gospodarstwa domowego.