Załącznik nr 1
do Uchwały Nr XXV/252/21
Rady Miejskiej w Braniewie
z dnia 16 czerwca 2021r
WNIOSEK
o przyznanie dodatku mieszkaniowego
1. Wnioskodawca
………………………………………………………………………………………….………..…..
(imię i nazwisko, numer PESEL albo numer dokumentu potwierdzającego tożsamość wnioskodawcy w przypadku braku numeru PESEL)
2. Adres zamieszkania Wnioskodawcy
……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….......…………
3. Nazwa i adres zarządcy budynku albo innej osoby uprawnionej do pobierania należności za lokal
mieszkalny
…………………………………….…………………………………………………………………
4. Tytuł prawny do zajmowanego lokalu:
a. najem [ ]
b. podnajem [ ]
c. spółdzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub własnościowe) [ ]
d. własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej [ ]
e. własność innego lokalu mieszkalnego [ ]
f. własność domu jednorodzinnego [ ]
g. własność budynku wielorodzinnego, w którym zajmuje lokal [ ]
h. inny tytuł prawny [ ]
i. bez tytułu prawnego, ale oczekujący na dostarczenie [ ]
przysługującego lokalu zamiennego lub socjalnego
5. Powierzchnia użytkowa lokalu
.………………………………………………………………………………..….
w tym:
a. Łączna powierzchnia pokoi i kuchni *)
…………………………………………………………………………...
b. powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę
w przypadku najmu lub podnajmu części lokalu
…………………………………………...………………..….
6. Liczba osób niepełnosprawnych:
a. poruszających się na wózku
…………………………………………………………………………….……..….
b. innych, jeżeli niepełnosprawność wymaga
zamieszkiwania w oddzielnym pokoju
…………………………………………………………………….……..
7. Techniczne wyposażenie zajmowanego lokalu mieszkalnego:
a. sposób ogrzewania lokalu: centralne ogrzewanie - a) jest b) brak **)
b. sposób ogrzewania wody: centralnie ciepła woda - a) jest b) brak **)
c. instalacja gazu przewodowego - a) jest b) brak **)
8. Liczba osób wchodzących w skład gospodarstwa domowego
…….………………………………………………………..……………….….
Łączne dochody członków gospodarstwa domowego
……………………………………………………………...………………..
(według deklaracji)
9. Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc ***)
…………………………………………..…………………………………………………………
(według okazanych dokumentów)
Potwierdzenie informacji o których mowa w pkt. 2-5 oraz 7 i 9 przez zarządce budynku albo inną osobę
uprawnioną do pobierania należności za lokal mieszkalny
………………………………………………………………………………………………………….
(podpis zarządcy albo innej osoby uprawnionej do pobierania należności za lokal mieszkalny)
...................................................... ........................................................
(podpis przyjmującego) (podpis wnioskodawcy)
*) w przypadku przekroczenia powierzchni normatywnej o 30% ale nie więcej niż 50% pod warunkiem, że udział powierzchni pokoi
i kuchni w powierzchni użytkowej lokalu nie przekracza 60%
**) niepotrzebne skreślić
***) miesiąc poprzedzający w którym składany jest wniosek
Wniosek obowiązuje od 01.07.2021
Załącznik nr 2
do Uchwały Nr XXV/252/21
Rady Miejskiej w Braniewie
z dnia 16 czerwca 2021r.
…………………………………………………………. …………..…..………………. …………
(imię i nazwisko składającego deklarację) (miejscowość) (data)
………………………………………………………..
(dokładny adres)
Deklaracja o dochodach gospodarstwa domowego
za okres
…………………………………………………………….……………………………………………………..
(pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających dzień złożenia wniosku)
I. Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:
1. Imię i nazwisko ………………………………………………………………………..……….
Wnioskodawca,
data urodzenia ………………………………………………………………………………………………..
2. imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………………….
stopień pokrewieństwa ................................................................... data urodzenia ………………………….
3. imię i nazwisko ………………………………………………………………………..…………………..
stopień pokrewieństwa ................................................................... data urodzenia ………………………….
4. imię i nazwisko ………………………………………………………………………..…………………..
stopień pokrewieństwa ................................................................... data urodzenia ………………………….
5. imię i nazwisko ………………………………………………………………………..…………………..
stopień pokrewieństwa ................................................................... data urodzenia ………………………….
6. imię i nazwisko ………………………………………………………………………..…………………..
stopień pokrewieństwa ................................................................... data urodzenia ………………………….
7. imię i nazwisko ………………………………………………………………………..…………………..
stopień pokrewieństwa ................................................................... data urodzenia ………………………….
8. imię i nazwisko ……………………………………………………………………….. …………………….
stopień pokrewieństwa ................................................................... data urodzenia ………………………….
II. Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno
członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły:
L.p.
Miejsce pracy/ nauki
Źródła dochodu
Wysokość dochodu w zł
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Suma dochodów członków gospodarstwa domowego
Średni miesięczny dochód na 1 członka gospodarstwa domowego ……………………………… zł, to jest
miesięcznie ………………zł.
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
………………………..………………. ..…………………….……………………
(podpis przyjmującego) (podpis składającego deklarację)
Objaśnienia:
1) Podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą.
2) Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu.
Deklaracja obowiązuje od 01.07.2021
OBOWIĄZEK INFORMACYJNY
Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679
z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych
osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE
(Dz.U.UE.L. z 2016 r. Nr 119, s.1 ze zm.) dalej zwane jako „RODO” informuję, że:
1) Administratorem Pani/Pana danych jest Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej z siedzibą
w Braniewie, przy ul. Rzemieślniczej 1, telefon kontaktowy: 55/5065331.
2) Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym może się Pani/Pan kontaktować we
wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu email:
iod@braniewo.pl lub pisemnie na adres Administratora wskazany w punkcie 1.
3) Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu ustalenia i wypłacenia dodatków
energetycznych, dochodzenia zwrotu nienależnie pobranych dodatków energetycznych, jak również
w celu realizacji praw oraz obowiązków wynikających z przepisów prawa (art. 6 ust. 1 lit. c i e RODO)
oraz ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. Prawo energetyczne; ustawy z dnia 12 marca 2004r.
o pomocy społecznej; ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego;
ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.
4) Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa,
do czasu ustania celu ich przetwarzania, nie dłużej niż 5 lat od dnia zaprzestania wypłacania dodatku
energetycznego.
5) Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym nie będą podlegać
profilowaniu.
6) Pani/Pana dane osobowych nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy
(obejmujący Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię).
7) W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych, przysługują Pani/Panu następujące
prawa:
a) prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii;
b) prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych;
c) prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych;
d) prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych
(ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), w sytuacji, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych
narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO).
8) Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, lecz niezbędne do realizacji
kontaktów z Miejskim Ośrodkiem Pomocy Społecznej w Braniewie. W przypadku niepodania danych
nie będzie możliwe uzyskanie szeroko pojętej pomocy przewidzianej prawem, a także realizacja
innych wniosków, z którymi Pani/Pan wystąpi.
9) Pani/Pana dane mogą zostać przekazane podmiotom zewnętrznym na podstawie umowy
powierzenia przetwarzania danych osobowych, a także podmiotom lub organom uprawnionym
na podstawie przepisów prawa.
………………………………….. …………………………………………………………
(miejscowość, data) (czytelny podpis osoby informowanej)
UZASADNIENIE
Dodatek mieszkaniowy jest świadczeniem pieniężnym wypłacanym przez gminę, mającym na
celu dofinansowanie do wydatków mieszkaniowych ponoszonych w związku z zajmowaniem
lokalu mieszkalnego. Przedmiotowe zadanie realizuje Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej.
Na podstawie art.11 ustawy z dnia 10 grudnia 2020r o zmianie niektórych ustaw
wspierających rozwój mieszkalnictwa ( Dz. U z 2021r poz. 11 ) wprowadza się zmiany w art.
7 ustawy z dnia 21 czerwca 2001r o dodatkach mieszkaniowych ( Dz. U z 2019r, poz. 2133 z
późn. zm.) poprzez dodanie ust. 1e który nałożył na rady gmin obowiązek w drodze
uchwały określenia wzoru wniosku o przyznanie dodatku mieszkaniowego oraz wzoru
deklaracji.
Podjęcie niniejszej uchwały wynika z konieczności dostosowania zapisów do aktualnego
stanu prawnego.
Wobec powyższego podjęcie przedmiotowej uchwały jest zasadne.