DZIENNIK USTAW

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 18 stycznia 2024 r.

Poz. 59 59

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA KLIMATU I ŚRODOWISKA1)

z dnia 16 stycznia 2024 r.

zmieniające rozporządzenie w sprawie wzoru wniosku o wypłatę dodatku osłonowego

Na podstawie art. 2 ust. 18 ustawy z dnia 17 grudnia 2021 r. o dodatku osłonowym (Dz. U. z 2023 r. poz. 759 i 2760)

zarządza się, co następuje:

§ 1. W rozporządzeniu Ministra Klimatu i Środowiska z dnia 9 lutego 2022 r. w sprawie wzoru wniosku o wypłatę do-

datku osłonowego (Dz. U. poz. 374) załącznik do rozporządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku do niniejsze-

go rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.

Minister Klimatu i Środowiska: P. Hennig-Kloska

1) Minister Klimatu i Środowiska kieruje działem administracji rządowej – energia, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa

Rady Ministrów z dnia 19 grudnia 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Klimatu i Środowiska (Dz. U.

poz. 2726).

Dziennik Ustaw – 2 – Poz. 59

– 2 –

Załącznik do rozporządzenia Ministra Klimatu i Środowiska

z dnia 16 stycznia 2024 r. (Dz. U. poz. …)

WZÓR

WNIOSEK O WYPŁATĘ DODATKU OSŁONOWEGO

Skrócona instrukcja wypełniania:

1. Należy wypełniać WIELKIMI LITERAMI.

2. Pola wyboru należy zaznaczać V lub X.

ORGAN, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK O WYPŁATĘ DODATKU

OSŁONOWEGO1)

…………………………………………………………………………………………………………..

1) Dodatek osłonowy wypłaca wójt, burmistrz lub prezydent miasta właściwy ze względu na miejsce zamieszkania osoby

fizycznej składającej wniosek o wypłatę dodatku osłonowego.

CZĘŚĆ I

DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY I JEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO

1. Dane osoby fizycznej składającej wniosek, zwanej dalej „wnioskodawcą”

DANE WNIOSKODAWCY

01. Imię (imiona)

………………………………………………………………………….………………………………………..

02. Nazwisko

…………………………………………………………………………………….……………………………..

03. Obywatelstwo

…………………………………………………………………………………….……………………………..

04. Numer PESEL

05. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość2)

…………………………………………………………………………………………………………..

2) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie ma numeru PESEL.

Załącznik do rozporządzenia Ministra Klimatu i Środowiska

z dnia 16 stycznia 2024 r. (Dz. U. poz. 59)

WZÓR

WNIOSEK O WYPŁATĘ DODATKU OSŁONOWEGO

Dziennik Ustaw – 3 – Poz. 59

– 3 –

ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA

01. Gmina/dzielnica

…………………………………………………………………………………………………………..

Kod pocztowy

02. Miejscowość

…………………………………………………………………………………………………………..

03. Ulica

…………………………………………………………………………………………………………..

04. Nr domu 05. Nr mieszkania 06. Nr telefonu3) 07. Adres poczty elektronicznej3)

…………………………………………………………………………………………………………..

3) Dane nieobowiązkowe. Na podany adres e-mail zostanie przesłana informacja o wypłacie dodatku osłonowego.

NUMER RACHUNKU PŁATNICZEGO, NA KTÓRY ZOSTANIE PRZEKAZANA KWOTA

DODATKU OSŁONOWEGO4)

01. Numer rachunku

02. Imię i nazwisko właściciela rachunku

…………………………………………………………………………………………………………..

4) Należy wypełnić w przypadku chęci otrzymania dodatku osłonowego w formie przelewu na rachunek płatniczy.

2. Dane członków gospodarstwa domowego wnioskodawcy. Gospodarstwo domowe wnioskodawcy

jest:

jednoosobowe wieloosobowe (liczba osób z uwzględnieniem wnioskodawcy: …….)

Definicja gospodarstwa domowego: zgodnie z art. 2 ust. 14 ustawy z dnia 17 grudnia 2021 r. o dodatku

osłonowym (Dz. U. z 2023 r. poz. 759, z późn. zm.) w związku z art. 411 ust. 10j ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. –

Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2024 r. poz. 54) gospodarstwo domowe tworzą osoba składająca wniosek

o przyznanie dodatku osłonowego samotnie zamieszkująca i gospodarująca (gospodarstwo domowe

jednoosobowe) albo osoba składająca wniosek o przyznanie dodatku osłonowego oraz osoby z nią spokrewnione

lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie z nią zamieszkujące i gospodarujące

(gospodarstwo domowe wieloosobowe).

W skład gospodarstwa domowego wnioskodawcy wchodzą:5)

5) Należy wpisać dane członków gospodarstwa domowego innych niż wnioskodawca. W przypadku gdy oświadczenie

dotyczy większej liczby członków gospodarstwa domowego niż 6 osób, należy dodać formularz obejmujący dane kolejnych

członków gospodarstwa domowego wnioskodawcy.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

01. Imię (imiona)

…………………………………………………………………………………………………………..

02. Nazwisko

…………………………………………………………………………………………………………..

03. Numer PESEL

Dziennik Ustaw – 4 – Poz. 59

– 4 –

04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość6)

…………………………………………………………………………………………………………..

6) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie ma numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

01. Imię (imiona)

……………………………………………………………………………………………………………………..

02. Nazwisko

……………………………………………………………………………………………………………………..

03. Numer PESEL

04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość6)

…………………………………………………………………………………………………………..

6) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie ma numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

01. Imię (imiona)

……………………………………………………………………………………………………………………..

02. Nazwisko

……………………………………………………………………………………………………………………..

03. Numer PESEL

04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość6)

…………………………………………………………………………………………………………..

6) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie ma numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

01. Imię (imiona)

……………………………………………………………………………………………………………………..

02. Nazwisko

……………………………………………………………………………………………………………………..

03. Numer PESEL

04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość6)

…………………………………………………………………………………………………………..

6) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie ma numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

01. Imię (imiona)

……………………………………………………………………………………………………………………..

02. Nazwisko

……………………………………………………………………………………………………………………..

03. Numer PESEL

Dziennik Ustaw – 5 – Poz. 59

– 5 –

04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość6)

…………………………………………………………………………………………………………..

6) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie ma numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

01. Imię (imiona)

……………………………………………………………………………………..………..……………………..

02. Nazwisko

……………………………………………………………………………………..……..………………………..

03. Numer PESEL

04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość6)

…………………………………………………………………………………………………………..

6) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie ma numeru PESEL.

3. Informacja dotycząca źródeł ogrzewania na paliwo stałe7)

(Uwaga: punkt nieobowiązkowy – mogą go wypełnić wnioskodawcy, w których gospodarstwie

domowym wykorzystuje się urządzenie grzewcze zasilane węglem lub paliwami węglopochodnymi,

zgłoszone do centralnej ewidencji emisyjności budynków).

Głównym źródłem ogrzewania gospodarstwa domowego wnioskodawcy jest jedno z następujących

źródeł zasilanych węglem lub paliwami węglopochodnymi, zgłoszonych do centralnej ewidencji

emisyjności budynków, o której mowa w art. 27a ust. 1 ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o wspieraniu

termomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków (Dz. U. z 2023 r.

poz. 2496)8):

kocioł na paliwo stałe,

kominek,

koza,

ogrzewacz powietrza,

trzon kuchenny,

piecokuchnia,

kuchnia węglowa,

piec kaflowy na paliwo stałe.

7) Dotyczy wyłącznie tych wnioskodawców, w których gospodarstwie domowym wykorzystuje się urządzenie grzewcze

określone niżej jako główne źródło ogrzewania, pod warunkiem że to źródło ogrzewania zostało zgłoszone do centralnej

ewidencji emisyjności budynków.

8) Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz o centralnej

ewidencji emisyjności budynków każdy właściciel lub zarządca budynku ma obowiązek złożenia do centralnej ewidencji

emisyjności budynków deklaracji o używanym źródle ciepła w budynku.

Dziennik Ustaw – 6 – Poz. 59

– 6 –

4. Składki na ubezpieczenie zdrowotne wnioskodawcy i członków jego gospodarstwa domowego

w roku 20229) były wpłacane do10):

Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego

brak11)

innego podmiotu (nazwa i adres podmiotu) ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………….

9) Zgodnie z art. 2 ust. 14 ustawy z dnia 17 grudnia 2021 r. o dodatku osłonowym w związku z art. 411 ust. 10k pkt 1 ustawy

z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu jest ustalana na

podstawie dochodów osiągniętych w 2022 r. w przypadku wniosku za okres od dnia 1 stycznia 2024 r. do dnia 30 czerwca

2024 r. złożonego do dnia 30 kwietnia 2024 r.

10) Można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź.

11) Należy zaznaczyć pole „brak”, jeżeli ani za wnioskodawcę, ani za żadnego z członków jego gospodarstwa domowego nie

były odprowadzane składki na ubezpieczenie zdrowotne.

5. Dane dotyczące dochodów12) członków gospodarstwa domowego

5.1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób w roku 202213) wyniosła:

……………,…… zł.

12) Dochodami gospodarstwa domowego po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób są: przychody

podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r.

o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2647, z późn. zm.) pomniejszone o koszty uzyskania

przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów

uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem

dochodowym od osób fizycznych (organ ustala je na podstawie oświadczenia wnioskodawcy zawartego w części III

wniosku), dochody z gospodarstwa rolnego (organ ustala je na podstawie wielkości gospodarstwa rolnego podanej przez

wnioskodawcę w części IV wniosku), dochody z działalności opodatkowanej na podstawie przepisów o zryczałtowanym

podatku dochodowym.

13) Zgodnie z art. 2 ust. 14 ustawy z dnia 17 grudnia 2021 r. o dodatku osłonowym w związku z art. 411 ust. 10k pkt 1 ustawy

z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu jest ustalana na

podstawie dochodów osiągniętych w 2022 r. w przypadku wniosku za okres od dnia 1 stycznia 2024 r. do dnia 30 czerwca

2024 r. złożonego do dnia 30 kwietnia 2024 r.

5.2. W roku 202214) wnioskodawca lub członkowie jego gospodarstwa domowego wskazani w pkt 2

wniosku:

− osiągnęli dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na

zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r.

o podatku dochodowym od osób fizycznych

TAK

NIE

(w przypadku zaznaczenia „TAK” należy dodatkowo wypełnić oświadczenie o dochodzie wnioskodawcy lub

członka/członków jego gospodarstwa domowego zawarte w części III wniosku)

Dziennik Ustaw – 7 – Poz. 59

– 7 –

− osiągnęli dochody z gospodarstwa rolnego

TAK

NIE

(w przypadku zaznaczenia „TAK” należy wypełnić oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego wnioskodawcy lub

członka/członków jego gospodarstwa domowego zawarte w części IV wniosku)

14) Zgodnie z art. 2 ust. 14 ustawy z dnia 17 grudnia 2021 r. o dodatku osłonowym w związku z art. 411 ust. 10k pkt 1 ustawy

z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu jest ustalana na

podstawie dochodów osiągniętych w 2022 r. w przypadku wniosku za okres od dnia 1 stycznia 2024 r. do dnia 30 czerwca

2024 r. złożonego do dnia 30 kwietnia 2024 r.

Dziennik Ustaw – 8 – Poz. 59

– 8 –

CZĘŚĆ II

OŚWIADCZENIA

Oświadczam, że:

– osoby wymienione w części I w pkt 2 wniosku są członkami mojego gospodarstwa domowego,

– wszystkie podane we wniosku dane są zgodne z prawdą.

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) ………………………………………………………………………………………………………

2) ………………………………………………………………………………………………………

3) ………………………………………………………………………………………………………

Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego

oświadczenia.

……………… …………………… …………………………

(miejscowość) (data: dd-mm-rrrr) (podpis wnioskodawcy)

Dziennik Ustaw – 9 – Poz. 59

– 9 –

CZĘŚĆ III

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O JEGO DOCHODACH

LUB DOCHODACH CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO INNYCH NIŻ

DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD

OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B,

ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU

DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH

DANE CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO, KTÓREGO DOTYCZY

OŚWIADCZENIE*

* Dla każdego członka gospodarstwa domowego, który osiąga takie dochody, należy wypełnić odrębne oświadczenie.

Imię (imiona)

……………………………………………………………………………………………………………………..

Nazwisko

……………………………………………………………………………………………………………………..

Numer PESEL

Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość15)

…………………………………………………………………………………………………………..

15) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie ma numeru PESEL.

Oświadczam, że w roku 202216) osiągnęłam(-nąłem) / wyżej wymieniony członek mojego gospodarstwa domowego

osiągnął* dochód w wysokości: ……………………………………………………………,…… zł z tytułu17):

1. ----------------------------------------------------------------------- zł,

(rodzaj dochodu)

2. ----------------------------------------------------------------------- zł,

(rodzaj dochodu)

3. ----------------------------------------------------------------------- zł,

(rodzaj dochodu)

4. ----------------------------------------------------------------------- zł,

(rodzaj dochodu)

5. ----------------------------------------------------------------------- zł.

(rodzaj dochodu)

* Niepotrzebne skreślić.

16) Zgodnie z art. 2 ust. 14 ustawy z dnia 17 grudnia 2021 r. o dodatku osłonowym w związku z art. 411 ust. 10k pkt 1 ustawy

z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu jest ustalana na

podstawie dochodów osiągniętych w 2022 r. w przypadku wniosku za okres od dnia 1 stycznia 2024 r. do dnia 30 czerwca

2024 r. złożonego do dnia 30 kwietnia 2024 r.

17) W oświadczeniu należy wpisać następujące rodzaje dochodów, które zgodnie z art. 2 ust. 14 ustawy z dnia 17 grudnia 2021 r.

o dodatku osłonowym w związku z art. 411 ust. 10i ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska i art. 3 pkt 1

lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2023 r. poz. 390, z późn. zm.) nie podlegają

opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych:

Dziennik Ustaw – 10 – Poz. 59

– 10 –

a) renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,

b) renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu

inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,

c) świadczenie pieniężne, dodatek kompensacyjny oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym

i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla,

kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych,

d) dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz

niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego,

e) świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy

przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik

Radzieckich,

f) ryczałt energetyczny, emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych

w latach 1939–1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,

g) renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich

rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy

Niemieckiej w latach 1939–1945, otrzymywane z zagranicy,

h) zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń

społecznych,

i) środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub

międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie

jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów,

właściwego ministra lub agencje rządowe, również w przypadkach gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za

pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów,

którym służyć ma ta pomoc,

j) należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium

Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą – w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu

podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych

jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2023 r. poz. 1465),

k) należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek

policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw

sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne

wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych

organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych,

l) należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji,

Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu i Służby Więziennej, obliczone za okres, w którym

osoby te uzyskały dochód,

m) dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone

o składki na ubezpieczenia społeczne,

n) alimenty na rzecz dzieci,

o) stypendia doktoranckie przyznane na podstawie art. 209 ust. 1 i 7 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. – Prawo o szkolnictwie

wyższym i nauce (Dz. U. z 2023 r. poz. 742, z późn. zm.), a także, zgodnie z art. 336 pkt 1 ustawy z dnia 3 lipca 2018 r. –

Przepisy wprowadzające ustawę – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (Dz. U. poz. 1669, z późn. zm.), dotychczasowe

stypendia doktoranckie określone w art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2017 r.

poz. 2183, z późn. zm.), stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2023 r.

poz. 2048) oraz inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom,

p) kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności

związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich,

q) należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach

wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób,

r) dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2023 r. poz. 984,

z późn. zm.),

s) dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy

ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych,

Dziennik Ustaw – 11 – Poz. 59

– 11 –

t) ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji

przedsiębiorstwa państwowego „Polskie Koleje Państwowe”,

u) ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego

w latach 2003–2006,

v) świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora,

w) dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego,

x) dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą

Rzeczypospolitej Polskiej podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe

ubezpieczenie zdrowotne,

y) renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji

Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich

z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich,

z) zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce

alimentacyjnej,

za) świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów,

zb) pomoc materialną o charakterze socjalnym określoną w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty

(Dz. U. z 2022 r. poz. 2230, z późn. zm.) oraz świadczenia, o których mowa w art. 86 ust. 1 pkt 1–3 i 5 oraz art. 212 ustawy

z dnia 20 lipca 2018 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce, a także, zgodnie z art. 336 pkt 2 ustawy z dnia 3 lipca 2018 r. –

Przepisy wprowadzające ustawę – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce, dotychczasową pomoc materialną określoną

w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8, art. 173a, art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 oraz art. 199a ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo

o szkolnictwie wyższym,

zc) świadczenie pieniężne określone w ustawie z dnia 20 marca 2015 r. o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach

represjonowanych z powodów politycznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 388, z późn. zm.),

zd) świadczenie rodzicielskie,

ze) zasiłek macierzyński, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników,

zf) stypendia dla bezrobotnych finansowane ze środków Unii Europejskiej lub Funduszu Pracy, niezależnie od podmiotu, który

je wypłaca,

zg) przychody wolne od podatku dochodowego na podstawie art. 21 ust. 1 pkt 148 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku

dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne oraz składki na ubezpieczenia

zdrowotne,

zh) przychody wolne od podatku dochodowego na podstawie art. 21 ust. 1 pkt 152 lit. a, b i d oraz pkt 153 lit. a, b i d ustawy

z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych oraz art. 21 ust. 1 pkt 154 tej ustawy w zakresie

przychodów ze stosunku służbowego, stosunku pracy, pracy nakładczej, spółdzielczego stosunku pracy, z umów zlecenia,

o których mowa w art. 13 pkt 8 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, zasiłku

macierzyńskiego, o którym mowa w ustawie z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia

społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2023 r. poz. 2780), pomniejszone o składki na ubezpieczenia

społeczne oraz składki na ubezpieczenia zdrowotne,

zi) przychody wolne od podatku dochodowego na podstawie art. 21 ust. 1 pkt 152 lit. c, pkt 153 lit. c oraz pkt 154 ustawy z dnia

26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych z pozarolniczej działalności gospodarczej opodatkowane według

zasad określonych w art. 27 i art. 30c tej ustawy, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne oraz składki na

ubezpieczenia zdrowotne,

zj) dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej opodatkowane w formie ryczałtu od przychodów ewidencjonowanych,

o których mowa w art. 21 ust. 1 pkt 152 lit. c, pkt 153 lit. c i pkt 154 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym

od osób fizycznych, ustalone na podstawie oświadczenia dotyczącego każdego członka rodziny,

zk) kwoty otrzymane na podstawie art. 27f ust. 8–10 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych.

Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego

oświadczenia.

…………………… ……………………… …………………………

(miejscowość) (data: dd-mm-rrrr) (podpis wnioskodawcy)

Dziennik Ustaw – 12 – Poz. 59

– 12 –

CZĘŚĆ IV

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA

ROLNEGO LUB GOSPODARSTWA ROLNEGO CZŁONKA GOSPODARSTWA

DOMOWEGO WNIOSKODAWCY, WYRAŻONEJ W HEKTARACH

PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI

DANE CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO, KTÓREGO DOTYCZY OŚWIADCZENIE*

* Dla każdego członka gospodarstwa domowego, który osiąga dochody z gospodarstwa rolnego, należy wypełnić odrębne

oświadczenie.

Imię (imiona)

…………………………………………………………………………………………………………..

Nazwisko

…………………………………………………………………………………………………………..

Numer PESEL

Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość18)

…………………………………………………………………………………………………………..

18) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie ma numeru PESEL.

Oświadczam, że w roku 202219) powierzchnia mojego gospodarstwa rolnego / gospodarstwa rolnego wyżej

wymienionego członka mojego gospodarstwa domowego* w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni wynosiła:

………………,…………. .

19) Zgodnie z art. 2 ust. 14 ustawy z dnia 17 grudnia 2021 r. o dodatku osłonowym w związku z art. 411 ust. 10k pkt 1 ustawy

z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu jest ustalana na

podstawie dochodów osiągniętych w 2022 r. w przypadku wniosku za okres od dnia 1 stycznia 2024 r. do dnia 30 czerwca

2024 r. złożonego do dnia 30 kwietnia 2024 r.

* Niepotrzebne skreślić.

Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego

oświadczenia.

……………………… ………………………… …………………………

(miejscowość) (data: dd-mm-rrrr) (podpis wnioskodawcy)